Imeds.pl

Fenablox 5 Mg

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Fenablox, 5 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

1 fiolka zawiera 5 mg remifentanylu (w postaci chlorowodorku).

Po przygotowaniu zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 6.6, każdy ml roztworu zawiera 1 mg remifentanylu (5 mg w 5 ml).

Po przygotowaniu zgodnie z zaleceniami roztwór zawiera 1 mg/ml remi fentanylu (patrz punkt 6.6). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji Biały lub prawie biały proszek.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1    Wskazania do stosowania

Fenablox jest wskazany jako środek znieczulający do stosowania podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego.

Fenablox jest wskazany do znieczulenia pacjentów (w wieku co najmniej 18 lat) mechanicznie wentylowanym w oddziałach intensywnej opieki medycznej.

4.2    Dawkowanie i sposób podawania

Fenablox powinien być stosowany tylko na oddziale wyposażonym w sprzęt pozwalający na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawany jedynie przez osoby wyszkolone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu spodziewanych działań niepożądanych silnych opioidów (w tym resuscytacji oddechowej i krążeniowej), zapewnianiu i utrzymywaniu drożności dróg oddechowych i wentylacji wspomaganej.

Fenablox w ciągłej infuzji musi być podawany przy użyciu wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do infuzji dożylnej o szybkim przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania tylko tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio lub w pobliżu kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (dodatkowe informacje wraz z tabelami zawierającymi przykładowe szybkości infuzji w przeliczeniu na masę ciała dla ułatwienia dostosowania dawki produktu Fenablox do indywidualnych potrzeb pacjenta, patrz punkt 4.2.5). Należy uważać, aby nie doszło do zatkania lub odłączenia cewnika oraz odpowiednio oczyszczać je po zakończeniu infuzji w celu usunięcia pozostałości produktu Fenablox (patrz punkt 4.4). Po zakończeniu stosowania należy usunąć linię dożylną/infuzyjną w celu uniknięcia niezamierzonego podania produktu leczniczego.

Fenablox można podawać w systemie TCI (ang. target-controlled infusion - szybkość wlewu sterowana przewidywanym stężeniem docelowym leku w osoczu), używaj ąc przeznaczonej do tego celu pompy infuzyjnej działającej w oparciu o model farmakokinetyczny Minto z uwzględnieniem dodatkowych zmiennych: wieku i beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass - LBM).

Fenablox jest przeznaczony wyłącznie do podawania dożylnego. Nie wolno go podawać we wstrzyknięciach nadoponowych lub podtwardówkowych (patrz punkt 4.3).

Rozcieńczenie:

Produkt Fenablox należy podawać po rozcieńczeniu koncentratu przygotowanego z liofilizowanego proszku. Warunki przechowywania po odtworzeniu/rozcieńczeniu i zalecane rozcieńczalniki przedstawiono w punktach 6.3 i 6.6.

4.2.1    Znieczulenie ogólne

Podawanie produktu Fenablox trzeba dostosować indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta.

4.2.1.1    Dorośli

Infuzja sterowana ręcznie

Tabela 1: Zalecenia dotyczące dawkowania u dorosłych.

Wstrzyknięcie pojedynczej dawki remifentanylu (mikrogramy/kg mc.)

Ciągła infuzja r

(mikrogramy/

Szybkość

początkowa

emifentanylu cg mc./min) Zakres

Wprowadzenie do znieczulenia

1

(podawać nie krócej niż przez 30 sekund)

0,5 do 1

-

Jednocześnie stosowany lek znieczulający

Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

Podtlenek azotu (66%)

0,5 do 1

0,4

0,1 do 2

Izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

Propofol (dawka początkowa 100 mikrogramów/kg mc./min)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

Podanie produktu Fenablox w pojedynczym wstrzyknięciu nie powinno trwać krócej niż 30 sekund.

W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku znoszącego świadomość, niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych remifentanylu, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia.

Brak dostępnych danych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania innych niż podane wyżej leków znoszących świadomość, stosowanych jednocześnie z remifentanylem.

Wprowadzenie do znieczulenia

Podczas wprowadzenia do znieczulenia produkt Fenablox należy podawać razem lekiem znoszącym świadomość, np. propofolem, tiopentonem lub izofluranem. Podanie produktu Fenablox po podaniu leku znoszącego świadomość pozwala zmniejszyć częstość występowania sztywności mięśni. Fenablox można podawać w infuzji z szybkością 0,5 do 1 mikrograma/kg mc./min, z początkowym wstrzyknięciem 1 mikrograma/kg mc., trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się w ciągu 8 do 10 minut po rozpoczęciu infuzji produktu Fenablox, początkowe wstrzyknięcie nie jest konieczne.

Podtrzymywanie znieczulenia u _pacjentów wentylowanych

Po intubacji dotchawiczej szybkość infuzji produktu Fenablox należy zmniejszyć w zależności od metody znieczulenia, zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w tabeli. Ze względu na szybki początek i krótki czas działania produktu Fenablox, szybkość podawania leku podczas znieczulenia można stopniowo zwiększać o 25% do 100% lub zmniejszać o 25% do 50% co 2 do 5 minut, aż do uzyskania pożądanej odpowiedzi receptora opioidowego p. W razie zbyt płytkiego znieczulenia produkt leczniczy można podawać dodatkowo w pojedynczych wstrzyknięciach co 2 do 5 minut.

Znieczulenie z zachowaniem własnej czynności oddechowej, z zapewnioną drożnością dróg oddechowych (np. znieczulenie z zastosowaniem maski krtaniowej)

Podczas znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej, z zapewnioną drożnością dróg oddechowych, prawdopodobne jest wystąpienie zahamowanie oddychania. Dlatego konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na czynność oddechową, zwłaszcza w połączeniu ze sztywnością mięśni. Należy zachować szczególną ostrożność podczas indywidualnego dostosowywania dawki; może być konieczne wspomaganie oddechu. Należy zapewnić urządzenia do monitorowania stanu pacjenta otrzymującego remifentanyl. Zasadnicze znaczenie ma pełne wyposażenie, które umożliwi opanowanie zahamowania czynności oddechowej różnego stopnia (musi być dostępny sprzęt do intubacji) i (lub) sztywność mięśni (dalsze informacje znajdują się w punkcie 4.4). Zalecana początkowa szybkość infuzji w przypadku dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 mikrograma/kg mc./min; można ją dostosowywać w zależności od oczekiwanego efektu. W badaniach oceniano zakres dawek od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg mc./min.

Nie zaleca się podawania leku w pojedynczych wstrzyknięciach pacjentom poddawanym znieczuleniu, z zachowaną własną czynnością oddechową. Remifentanylu nie należy stosować jako środka znieczulaj ącego w zabiegach, w których pacjent zachowuje przytomność lub nie stosuje się u niego wspomagania oddychania podczas operacji.

Leczenie skojarzone

Fenablox zmniejsza ilość lub dawki wziewnych leków znieczulaj ących, leków znoszących świadomość i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5).

Dawki następujących leków stosowanych w znieczuleniu zmniejszano nawet o 75% podczas jednoczesnego stosowania z remifentanylem: izofluran, tiopenton, propofol i temazepam.

Zalecenia dotyczące _przerywania lub kontynuacji w bezpośrednim okresie _pooperacyjnym Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Należy uwzględnić czas konieczny do uzyskania maksymalnej skuteczności leku przeciwbólowego o przedłużonym działaniu. Wybór leku przeciwbólowego należy dostosować do rodzaju zabiegu i zakresu opieki pooperacyjnej.

Jeśli przed zakończeniem operacji nie uzyskano odpowiedniego działania leku przeciwbólowego o przedłużonym uwalnianiu, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być konieczne podtrzymanie analgezji produktem Fenablox, aż do czasu osiągnięcia maksymalnej skuteczności długo działającego leku przeciwbólowego.

Jeśli podawanie remifentanylu kontynuowane jest okresie pooperacyjnym, można go stosować tylko na oddziale wyposażonym w sprzęt pozwalaj ący na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawać pod ścisłym nadzorem osób wyszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych związanych z wpływem silnych opioidów na czynność oddechową. Ponadto zaleca się ścisłe kontrolowanie, czy u pacjenta po operacji nie występuje ból, niedociśnienie tętnicze i bradykardia.

Dalsze informacje dotyczące stosowania produktu u pacjentów wentylowanych przebywaj ących na oddziałach intensywnej opieki medycznej podano w punkcie 4.2.3.

U pacjentów oddychających samodzielnie szybkość infuzji produktu Fenablox należy zmniejszyć początkowo do 0,1 mikrograma/kg mc./min., a następnie można ją zwiększać lub zmniejszać co 5 minut o nie więcej niż 0,025 mikrograma/kg mc./min w celu uzyskania odpowiedniej analgezji i częstości oddychania.

Nie zaleca się podawania produktu Fenablox w pojedynczych wstrzyknięciach w celu leczeniu bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową.

Infuzja sterowana stężeniem docelowym leku w osoczu

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

Podczas wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia u wentylowanych dorosłych pacjentów produkt Fenablox w infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI) należy stosować w połączeniu z dożylnym lub wziewnym lekiem znoszącym świadomość (patrz wyżej tabela 1 w punkcie Infuzja sterowana ręcznie). W połączeniu z tymi lekami odpowiednie działanie przeciwbólowe w czasie wprowadzenia do znieczulenia i zabiegu chirurgicznego można zazwyczaj uzyskać przy stężeniach docelowych remifentanylu we krwi od 3 do 8 nanogramów/ml. Dawkę produktu Fenablox należy stopniowo dostosować w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. W zabiegach chirurgicznych, w których dochodzi do szczególnie silnego pobudzenia receptorów bólowych, konieczne może być uzyskanie docelowego stężenia remifentanylu we krwi wynoszącego nawet 15 nanogramów/ml.

Remifentanyl w wyżej zalecanych dawkach znacząco zmniejsza ilość leku znoszącego świadomość niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz wyżej tabela 1 w punkcie Infuzja sterowana ręcznie).

Poniższa tabela przedstawia równoważne stężenia remifentanylu we krwi w stanie stacjonarnym uzyskiwane przy zastosowaniu infuzji TCI wobec infuzji sterowanej ręcznie podawanej z różną szybkością:

Tabela 2: Stężenia remifentanylu we krwi w stanie stacjonarnym (w nanogramach/ml), oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) dla 40-letniego mężczyzny (wysokości 170 cm, z masą ciała 70 kg) w zależności od szybkości infuzji sterowanej ręcznie (mikrogramy/kg/min).

Szybkość infuzji remifentanylu (mikrogramy/kg mc./min)

Stężenie remifentanylu we krwi (nanogramy/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Ze względu na brak wystarczaj ących danych, nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do znieczulenia z zachowaną własną czynnością oddechową.

Zalecenia dotyczące _przerywania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie _pooperacyjnym Pod koniec operacji, gdy infuzja w trybie TCI zostanie zakończona lub zmniejszy się stężenie docelowe, spontaniczna czynność oddechowa może być przywrócona przy wyliczonych stężeniach remifentanylu mieszczących się w przedziale od 1 do 2 nanogramów/ml. Podobnie jak w infuzji sterowanej ręcznie, analgezję pooperacyjną przy zastosowaniu długo działającego leku przeciwbólowego należy wprowadzić przed końcem operacji (patrz także „Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym” w punkcie Infuzja sterowana ręcznie).

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do celów analgezji pooperacyjnej.

4.2.1.2 Stosowanie u dzieci (w wieku od 1 roku do 12 lat)

Nie badano szczegółowo skojarzonego stosowania produktu Fenablox i dożylnego środka znieczulającego podczas wprowadzenia do znieczulenia, dlatego nie jest ono zalecane.

Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania produktu Fenablox do wprowadzania do znieczulenia w trybie TCI u pacjentów w wieku od 1 roku do 12 lat.

Podtrzymanie znieczulenia

W celu podtrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawki produktu Fenablox (tabela 3): Tabela 3: Zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży (w wieku od 1 roku do 12 lat)

Jednocześnie stosowany anestetyk*

Remifentanyl w pojedynczym wstrzyknięciu (mikrogramy/kg mc.)

Ciągła infuzja remifentanylu (mikrogramy/kg mc./min)

Szybkość

początkowa

Szybkość podczas podtrzymania znieczulenia

Halotan

(dawka początkowa 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 do 1,3

Sewofluran

(dawka początkowa 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 do 0,9

Izofluran

(dawka początkowa 0,5 MAC)

1

0,25

0,06 do 0,9

* podawany w skojarzeniu z podtlenkiem azotu/tlenem w stosunku 2:1.

Podanie produktu Fenablox w pojedynczym wstrzyknięciu nie powinno trwać krócej niż 30 sekund. Operację można rozpocząć nie wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut od rozpoczęcia infuzji produktu Fenablox, jeśli nie podano równocześnie dawki leku we wstrzyknięciu pojedynczym.

W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) w skojarzeniu z produktem Fenablox, szybkość infuzji powinna wynosić od 0,4 do 3 mikrogramów/kg mc./min. Wprawdzie nie przeprowadzono szczególnych badań, dane uzyskane u pacjentów dorosłych wskazują, że właściwa może być szybkość początkowa 0,4 pg/kg mc./min.

Stan dziecka należy monitorować i dostosować dawkę do stopnia analgezji właściwego dla danego rodzaju operacji.

Leczenie skojarzone

W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku znoszącego świadomość niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, halotan i sewofluran należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych remifentanylu (takich, jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia). Brak dostępnych danych, które pozwoliłyby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania innych niż podane wyżej leków znoszących świadomość, stosowanych jednocześnie z remifentanylem (patrz wyżej Infuzja sterowana ręcznie, Leczenie skojarzone).

Zalecenia dotyczące postępowania w okresie pooperacyjnym/Ustalenie alternatywnej analgezji przed zakończeniem _podawania _produktu Fenablox

Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się możliwość wystąpienia bólu pooperacyjnego, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Należy uwzględnić czas konieczny do uzyskania maksymalnej skuteczności leku przeciwbólowego o przedłużonym działaniu. Wybór leku (leków) przeciwbólowego, jego dawkę i czas podania należy zaplanować z wyprzedzeniem, dostosowując go do rodzaju zabiegu chirurgicznego i przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4).

4.2.1.3    Noworodki i niemowlęta w wieku poniżej 1 roku

Doświadczenie uzyskane podczas badań klinicznych z zastosowaniem remifentanylu u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku jest ograniczone (patrz punkt 5.1). Profil farmakokinetyczny remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku) jest porównywalny do obserwowanego u dorosłych (po uwzględnieniu różnic w masie ciała), patrz punkt 5.2. Jednak ze względu na brak wystarczaj ących danych klinicznych nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w tej grupie pacjentów.

Zastosowanie znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego (ang. TIVA - Total Intravenous anaesthesia)

Istnieje ograniczone doświadczenie uzyskane podczas badań klinicznych z zastosowaniem remifentanylu do znieczulenia TIVA u niemowląt (patrz punkt 5.1). Jednak dane kliniczne są niewystarczające, aby ustalić zalecenia dotyczące dawkowania.

4.2.1.4    Specjalne grupy pacjentów

Zalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów szczególnych grup (w podeszłym wieku, otyłych, z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, poddawanych zabiegom neurochirurgicznym i pacjentów w III lub IV grupie ASA) podano w punkcie 4.2.4.

4.2.2 Kardiochirurgia

Infuzja sterowana ręcznie

Zalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, patrz niżej tabela 4:

Tabela 4: Zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu w kardioanestezji

Wskazanie

Remifentanyl w pojedynczym wstrzyknięciu (mikrogramy/kg mc.)

Ciągła infuzja remifentanylu

(mikrogramy/kg mc./min)

Szybkość

początkowa

Standardowa szybkość infuzji

Wprowadzenie do znieczulenia

Niezalecane

1

_

Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych:

Izofluran

(dawka początkowa 0,4 MAC)

0,5 do 1

1

0,003 do 4

Propofol

(dawka początkowa 50 mikrogramów/kg mc./min)

0,5 do 1

1

0,01 do 4,3

Kontynuacja analgezji pooperacyjnej, przed ekstubacją

Niezalecana

1

0 do 1

Wprowadzenie do znieczulenia

Po podaniu leku znoszącego świadomość należy rozpocząć podawanie produktu Fenablox w infuzji z początkową szybkością 1 mikrogram/kg mc./min. Nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Intubacj ę dotchawiczą można wykonać nie wcześniej niż po 5 minutach po rozpoczęciu infuzji.

Podtrzymanie znieczulenia

Po intubacji dotchawiczej szybkość infuzji produktu Fenablox należy dostosować do zapotrzebowania pacjenta. W razie konieczności można także podać dodatkowe dawki w pojedynczych wstrzyknięciach. Pacjentom z grupy wysokiego ryzyka powikłań ze strony serca (np. poddawanych operacjom zastawek serca lub z upośledzoną wydolnością lewej komory) należy podać maksymalną dawkę w pojedynczym wstrzyknięciu 0,5 mikrograma/kg mc.

Podane zalecenia dotyczą również pacjentów operowanych z zastosowaniem hipotermii i krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2).

Leczenie skojarzone

W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku znoszącego świadomość niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, halotan i sewofluran należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi powyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych remifentanylu (takich, jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia). Brak dostępnych danych, które pozwoliłyby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania innych niż podane wyżej leków znoszących świadomość, stosowanych jednocześnie z remifentanylem (patrz Infuzja sterowana ręcznie, Leczenie skojarzone).

Zalecenia dotyczące _postępowania w okresie _pooperacyjnym

Kontynuacja _podawania _produktu Fenablox w okresie _pooperacyjnym w celu zapewnienia działania przeciwbólowego _ przed ekstubacją

Podczas przewożenia pacjenta na oddział pooperacyjny zaleca się dalsze podawanie produktu Fenablox w infuzji z szybkością, którą stosowano w końcowej fazie operacji. Po przybyciu pacjenta na oddział pooperacyjny należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, dostosowując szybkość infuzji do indywidualnego zapotrzebowania pacjenta (dalsze informacje dotyczące postępowania na oddziale intensywnej opieki medycznej, patrz punkt 4.2.3).

Wprowadzenie alternatywnej analgezji _ przed zakończeniem _ podawania _ produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. Przed zakończeniem podawania produktu Fenablox konieczne jest podanie innych leków analgetycznych i sedatywnych. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby uzyskać ustabilizowane ich działania leczniczego. Dlatego zaleca się zaplanowanie wyboru leku (lub leków), dawki i czasu podania przed odłączeniem pacjenta od respiratora.

Zalecenia dotyczące zakończenia _podawania _produktu Fenablox

Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym opisywano nadciśnienie tętnicze, dreszcze i ból bezpośrednio po przerwaniu podawania produktu Fenablox (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka tych działań niepożądanych, przed zakończeniem podawania produktu Fenablox należy zastosować inny, odpowiedni lek przeciwbólowy (jak opisano wyżej). Infuzj ę należy zakończyć, zmniejszaj ąc szybkość jej podawania o 25% w odstępach co najmniej 10-minutowych. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości infuzji produktu Fenablox. Dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości i w razie konieczności podawanie innych leków przeciwbólowych. Jeśli to wskazane, zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, należy leczyć odpowiednimi lekami.

Jeśli inne leki opioidowe podawane są w okresie przejściowym przed uzyskaniem skutecznej, alternatywnej analgezji, należy starannie monitorować stan pacjenta. Korzyści z zapewnienia właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym należy zawsze rozważać wobec potencjalnego ryzyka związanego z hamowaniem przez te leki ośrodka oddechowego.

Infuzja sterowana stężeniem docelowym leku

Indukcja i _podtrzymanie znieczulenia

Podczas wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia u wentylowanych dorosłych pacjentów produkt Fenablox w infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI) należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym lekiem znoszącym świadomość (patrz tabela 4 „Zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu w kardioanestezji” w punkcie 4.2.2). W połączeniu z wymienionymi lekami odpowiednie działanie przeciwbólowe w czasie zabiegów kardiochirurgicznych uzyskuje się zazwyczaj przy stężeniach docelowych remifentanylu w zakresie górnych wartości stężeń stosowanych w zabiegach z zakresu chirurgii ogólnej. Stężenia remifentanylu we krwi stosowane w badaniach klinicznych po stopniowym dostosowaniu dawki w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta wynosiły nawet 20 nanogramów/ml. Remifentanyl w dawkach wyżej zalecanych znacząco zmniejsza ilość leku znoszącego świadomość, niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz wyżej tabela 4 „Zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu w kardioanestezji”).

Informacje dotyczące stężeń remifentanylu uzyskiwanych przy zastosowaniu infuzji sterowanej metodą tradycyjną, patrz tabela 2 „Stężenia remifentanylu we krwi (w nanogramach/ml), oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997)” w punkcie 4.2.1.1.

Zalecenia dotyczące _przerywania lub kontynuacji w bezpośrednim okresie _pooperacyjnym Pod koniec operacji, gdy infuzja w trybie TCI zostanie zakończona lub zmniejszy się stężenie docelowe, spontaniczna czynność oddechowa może być przywrócona przy wyliczonych stężeniach remifentanylu mieszczących się w przedziale od 1 do 2 nanogramów/ml. Podobnie jak w infuzji sterowanej tradycyjnie, analgezj ę pooperacyjną długo działaj ącym lekiem przeciwbólowym należy wprowadzić przed końcem zabiegu (patrz punkt 4.2.2 „Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym”).

Ze względu na brak wystarczaj ących danych, nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do celów analgezji pooperacyjnej.

4.2.3 Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej

4.2.3.1 Dorośli

Fenablox można stosować w celu zapewnienia działania przeciwbólowego u pacjentów mechanicznie wentylowanych, przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej. W razie konieczności można dodatkowo podać leki sedatywne.

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu Fenablox oceniano w trwających do 3 dni, kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów wentylowanych przebywaj ących na oddziale intensywnej opieki medycznej. Ponieważ badania nie trwały dłużej niż 3 doby, nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w dłuższym leczeniu.

Nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w trybie TCI u pacjentów przebywaj ących na oddziałach intensywnej opieki medycznej ze względu na brak odpowiednich badań.

U dorosłych zaleca się, aby początkowa szybkość podawania produktu Fenablox w infuzji wynosiła od 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) do 0,15 mikrograma/kg mc./min (9 mikrogramów/kg mc./godzinę). W celu uzyskania pożądanego działania sedatywnego i przeciwbólowego szybkość infuzji należy zwiększać stopniowo o 0,025 mikrogramów/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godzinę) w odstępach co najmniej 5 minut. Należy regularnie monitorować stan pacjenta i odpowiednio dostosowywać szybkość infuzji produktu Fenablox. Jeśli osiągnięto szybkość infuzji 0,2 mikrograma/kg mc./min (12 mikrogramów/kg mc./godzinę), ale nie uzyskano żądanej sedacji, zaleca się rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego (patrz niżej). Dawkę leku sedatywnego należy stopniowo dostosowywać aż do uzyskania odpowiedniego poziomu sedacji. Jeśli konieczne jest dodatkowe działanie przeciwbólowe, szybkość infuzji produktu Fenablox można ponownie zwiększać o 0,025 mikrograma/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godzinę).

Poniższa tabela podsumowuje zalecenia dotyczące początkowej szybkości infuzji i standardowego zakresu dawek w celu zapewnienia analgezji u poszczególnych pacjentów.

Tabela 5: Zalecenia dotyczące stosowania produktu Fenablox na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Ciągła infuzja produktu Fenablox

mikrogramy/kg mc./min (mikrogramy/kg mc./godzinę)

Szybkość początkowa

Zakres

0,1 do 0,15 (6 do 9)

0,006 do 0,74 (0,36 do 44,4)

Na oddziałach intensywnej opieki medycznej nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach.

Zastosowanie remifentanylu zmniejsza zapotrzebowanie na podawane jednocześnie leki sedatywne. Standardowe dawki początkowe leków sedatywnych (jeśli ich podanie jest konieczne) przedstawia poniższa tabela.

Tabela 6: Zalecenia dotyczące dawki początkowej leków sedatywnych (w razie konieczności)

Lek sedatywny

Pojedyncze wstrzyknięcie (mg/kg mc.)

Szybkość infuzji (mg/kg mc./godzinę)

Propofol

do 0,5

0,5

Midazolam

do 0,03

0,03

W celu umożliwienia osobnego dostosowania dawki każdego leku, nie należy dodawać leków sedatywnych do roztworu remifentanylu.

Dodatkowa analgezja u _pacjentów wentylowanych, _poddawanych bolesnym zabiegom U pacjentów wentylowanych, u których przeprowadza się zabiegi związane z bólem, takie jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia, może być konieczne zwiększenie szybkości infuzji produktu Fenablox w celu zapewnienia dodatkowej analgezji. Zaleca się utrzymywanie szybkości infuzji co najmniej 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) przez co najmniej 5 minut przed rozpoczęciem zabiegu związanego z bólem. W razie przewidywanej lub istniejącej potrzeby dodatkowej analgezji dawkę można ponownie zwiększać w odstępach 2 do 5 minut o kolejne 25-50%. W celu zapewnienia dodatkowej analgezji podczas bolesnych zabiegów średnia szybkość infuzji remifentanylu wynosi 0,25 mikrograma/kg mc./min (15 mikrogramów/kg mc./godzinę), maksymalnie 0,74 mikrograma/kg mc./min (44,4 mikrograma/kg mc./godzinę).

Wprowadzenie alternatywnej analgezji _przed zakończeniem _podawania _produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku, niezależnie od czasu trwania infuzji. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji i hiperalgezji po podaniu produktu Fenablox. Dlatego przed zakończeniem podawania produktu Fenablox konieczne jest podanie innych leków analgetycznych i sedatywnych w celu zapobiegania hiperalgezji i towarzyszących zmian hemodynamicznych. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, uwzględniając czas niezbędny do ustalenia się działania terapeutycznego. Dlatego zaleca się dokonanie wyboru leku (leków), dawki i czasu podania przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Możliwe metody analgezji obejmuj ą długo działaj ące leki przeciwbólowe podawane doustnie lub dożylnie i leki do znieczulenia miejscowego, podawane pod kontrolą pielęgniarki lub pacjenta.

Istnieje możliwość rozwoju tolerancji podczas przedłużonego podawania agonistów receptora opioidowego typu mi.

Zalecenia dotyczące ekstubacji i zakończenia podawania produktu Fenablox W celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na podawaniu produktu Fenablox, zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji do 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) w ciągu 1 godziny przed ekstubacją.

Po ekstubacji szybkość infuzji należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-minutowych aż do całkowitego zakończenia podawania leku. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości infuzji produktu Fenablox; dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości i w razie konieczności podawanie innych leków przeciwbólowych.

Po zakończeniu podawania produktu Fenablox kaniulę dożylną należy przepłukać lub wyrzucić w celu uniknięcia późniejszego, niezamierzonego podania remifentanylu.

Jeśli podawane są inne lek opioidowe w okresie przejściowym przed uzyskaniem skutecznej, alternatywnej analgezji, należy starannie monitorować stan pacjenta. Korzyści wynikające z zapewnienia właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym należy zawsze rozważać wobec potencjalnego ryzyka związanego z hamowaniem przez te leki ośrodka oddechowego.

4.2.3.2    Stosowanie u dzieci leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Ze względu na brak danych w tej grupie pacjentów, nie można określić zaleceń dotyczących stosowania remifentanylu u dzieci na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

4.2.3.3    Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu, dostosowanie dawek zalecanych wyżej nie jest konieczne. Należy jednak zaznaczyć, że klirens metabolitu karboksylowego zmniejsza się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 5.2).

4.2.4 Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Znieczulenie ogólne:

Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Fenablox w tej grupie pacjentów.

Dawka początkowa remifentanylu dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat powinna stanowić połowę dawki zalecanej dla dorosłych. Następnie można j ą stopniowo zwiększać w zależności od indywidualnego zapotrzebowania pacjenta, gdyż zaobserwowano większą wrażliwość tej grupy pacjentów na działanie farmakologiczne remifentanylu. Opisany schemat dawkowania obowiązuje we wszystkich fazach znieczulenia - indukcji, podtrzymania znieczulenia i analgezji pooperacyjnej.

Ze względu na zwiększoną wrażliwość pacjentów w podeszłym wieku na remifentanyl, podczas podawania produktu Fenablox w trybie TCI początkowe stężenie docelowe powinno wynosić od 1,5 do 4 nanogramów/ml. Stężenie docelowe można następnie zwiększać w zależności od odpowiedzi terapeutycznej.

Kardioanestezja:

Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz punkt 4.2.2).

Intensywna opieka medyczna:

Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz wyżej „Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej”).

Pacjenci otyli

W przypadku infuzji sterowanej ręcznie u pacjentów otyłych zaleca się zmniejszenie dawki produktu Fenablox. Dawkę należy ustalić w oparciu o należną masę ciała, ponieważ klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała.

W obliczeniach beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass - LBM), stosowanych w modelu Minto, wartość LBM może być niedoszacowana u kobiet ze wskaźnikiem masy ciała (ang. body mass indem - BMI) powyżej 35 kg/m2 pc. i mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m2 pc. W celu uniknięcia przedawkowania remifentanylu u tych pacjentów dawkę leku podawanego w trybie TCI należy ostrożnie dostosowywać w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Na podstawie dotychczasowych badań można uznać, że dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów pozostających na oddziale intensywnej opieki medycznej, nie jest konieczne. U tych pacj entów stwierdza się j ednak zmniej szony klirens metabolitu karboksylowego.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zastosowanie innej dawki początkowej niż dawka podawana zdrowym dorosłym nie jest konieczne, gdyż profil farmakokinetyczny remifentanylu pozostaje u nich niezmieniony. Jednak pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamuj ące działanie produktu Fenablox na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjentów tych należy ściśle monitorować i dostosować dawkę remifentanylu do indywidualnego zapotrzebowania.

Pacjenci poddawani zabiegom neurochirurgicznym

Ograniczona liczba danych klinicznych dotyczących pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wskazuje, że specjalne zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu nie są konieczne.

Pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA

Znieczulenie ogólne

Ponieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Fenablox w tej populacji. Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i późniejsze jej dostosowanie w zależności od odpowiedzi terapeutycznej.

Ze względu na brak wystarczaj ących danych nie można podać zaleceń dotyczących stosowania remifentanylu u dzieci.

W metodzie TCI należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe (od 1,5 do 4 nanogramów/ml), a następnie dostosować je w zależności od odpowiedzi terapeutycznej.

Kardioanestezja

Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz punkt 4.2.2).

4.2.5 Zalecenia dotyczące szybkości infuzji remifentanylu sterowanej ręcznie

Tabela 7: Szybkość infuzji remifentanylu (ml/kg mc./godzinę)

Szybkość podawania leku (mikrogramów/kg mc./min)

Szybkość infuzji (ml/kg mc./godzinę) dla następujących stężeń roztworów:

20

mikrogramów/ml 1 mg/50 ml

25

mikrogramów/ml 1 mg/40 ml

50

mikrogramów/ml 1 mg/20 ml

250

mikrogramów/ml 10 mg/40 ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

Niezalecane

0,025

0,075

0,06

0,03

Niezalecane

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

Tabela 8: Szybkość infuzji remifentanylu (ml/kg mc./godzinę) dla roztworu o stężeniu 20 mikrogramów/ml

Szybkość infuzji (mikrogramów/kg mc. /min)

Masa ciała pacjenta (kg)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tabela 9: Szybkość infuzji remifentanylu (ml/kg mc./godzinę) dla roztworu o stężeniu 25 mikrogramów/ml

Szybkość infuzji (mikrogramów/kg mc./min)

Masa ciała pacjenta (kg)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,3

0,6

09

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,025

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,05

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,075

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,1

2,4

4,8

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,15

3,6

7,2

10,8

14,4

18,0

21,6

25,2

28,8

32,4

36,0

0,2

4,8

9,6

14,4

19,2

24,0

28,8

33,6

38,4

43,2

48,0

Tabela 10: Szybkość infuzji remifentanylu (ml/kg mc./godzinę) dla roztworu o stężeniu 50 mikrogramów/ml

Szybkość infuzji

(mikrogramów/kg

mc./min)

Masa ciała pacjenta (kg)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

Tabela 11: Szybkość infuzji remifentanylu (ml/kg mc./godzinę) dla roztworu o stężeniu 250 mikrogramów/ml

Szybkość wlewu

(mikrogramów/kg

mc./min)

Masa ciała pacjenta (kg)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

3,60

4,80

6,00

7,20

8,40

9,60

10,80

12,00

0,75

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

16,20

18,00

1,0

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

21,60

24,00

1,25

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

27,00

30,00

1,5

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

32,40

36,00

1,75

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

37,80

42,00

2,0

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

43,20

48,00

4.3    Przeciwwskazania

Ze względu na zawartość glicyny stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane w znieczuleniu nadoponowym lub podpajęczynówkowym (patrz punkt 5.3).

Stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na remifentanyl i inne analogi fentanylu lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Fenablox jest przeciwwskazany do stosowania jako jedyny lek do indukcji znieczulenia.

4.4    Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Fenablox może być stosowany tylko na oddziale wyposażonym w sprzęt pozwalaj ący na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawany tylko przez osoby wyszkolone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnych opioidów, w tym resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu i utrzymywaniu drożności dróg oddechowych i wentylacji wspomaganej.

Ze względu na brak odpowiednich badań, nie zaleca się stosowania produktu Fenablox przez okres dłuższy niż 3 doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych, przebywaj ących na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Szybkie ustanie działania

Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, znieczulenie pacjenta szybko ustępuje, a resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. Podczas stosowania remifentanylu, jako agonisty receptora opioidowego p, należy zwrócić uwagę na możliwość rozwoju tolerancji i przeczulicy. Dlatego przed zakończeniem podawania remifentanylu pacjentowi trzeba podać z odpowiednim wyprzedzeniem inne leki przeciwbólowe i uspokajające, aby uzyskać czas na ustabilizowanie się ich działania i zapobiec przeczulicy z jednoczesnymi zmianami hemodynamicznymi.

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się możliwość wystąpienia bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Należy uwzględnić czas konieczny do uzyskania maksymalnej skuteczności leku przeciwbólowego o przedłużonym działaniu. Wybór leku przeciwbólowego należy dostosować do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej. Jeśli podawane są inne leki opioidowe w okresie przejściowym przed uzyskaniem skutecznej, alternatywnej analgezji, należy starannie rozważyć korzyści wynikające z zapewnienia właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym wobec potencjalnego ryzyka związanego z hamowaniem ośrodka oddechowego przez te leki.

Przerwanie leczenia

Po nagłym przerwaniu podawania produktu Fenablox, zwłaszcza jeśli stosowany był dłużej niż przez 3 dni, rzadko notowano takie objawy, jak tachykardia, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie. Opisywano w takim przypadku korzystne działanie ponownego podania remifentanylu i stopniowego zmniejszania szybkości infuzji. Nie zaleca się stosowania produktu Fenablox przez okres dłuższy niż 3 doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych, przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia Po zastosowaniu zalecanych dawek remifentanylu może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak w przypadku innych opioidów częstość, z jaką występuje sztywność mięśniowa, zależy od dawki i szybkości podawania leku. Dlatego pojedyncze wstrzyknięcia powinny trwać nie krócej niż 30 sekund.

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej podaniem remifentanylu należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące, włącznie ze wspomaganiem oddychania, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Nadmierną sztywność mięśniową występującą podczas wprowadzenia do znieczulenia należy leczyć przez podanie leku blokuj ącego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowych leków znoszących świadomość. Sztywność mięśniową obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako leku przeciwbólowego można leczyć przez przerwanie podawania remifentanylu lub zmniejszenie szybkości infuzji. Po zakończeniu infuzji remifentanylu sztywność mięśniowa ustępuje w ciągu kilku minut. Innym rozwiązaniem jest podanie antagonisty opioidowego, ale może to spowodować zniesienie lub zmniejszenie działania przeciwbólowego remifentanylu.

Zapobieganie depresji oddechowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia Tak jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, głębokiemu znieczuleniu towarzyszy znaczne zahamowanie ośrodka oddechowego. Dlatego remifentanyl należy stosować tylko na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiaj ący monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci tacy mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujące ośrodek oddechowy działanie remifentanylu. Ich stan należy uważnie monitorować i dostosować dawkę remifentanylu do indywidualnych potrzeb pacjenta.

W razie wystąpienia depresji oddechowej należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, m.in. zmniejszyć szybkość infuzji remifentanylu o 50% lub czasowo przerwać jego podawanie.

W odróżnieniu od innych analogów fentanylu nie wykazano, aby remifentanyl powodował nawracającą depresję oddechową, nawet po długotrwałym stosowaniu. Jednak opisywano przypadki, gdy w obecności pewnych czynników (np. niezamierzonego podania dawek leku w pojedynczym wstrzyknięciu (patrz niżej) i jednoczesnego podania długo działaj ących opioidów) zahamowanie ośrodka oddechowego występowało nawet do 50 minut po przerwaniu infuzji.

Ponieważ wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, ważne, aby przed przeniesieniem pacjenta z sali wybudzeniowej upewnić się, że odzyskał pełną świadomość i prawidłową, samodzielną czynność oddechową.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Niedociśnienie tętnicze i bradykardię, które mogą prowadzić do asystolii i zatrzymania serca (patrz punkty 4.5 i 4.8), można ograniczyć przez zmniejszenie szybkości infuzji produktu Fenablox lub dawki jednocześnie stosowanych leków znieczulających. W razie potrzeby można również podać płyny dożylne, leki powodujące skurcz naczyń lub leki o działaniu przeciwcholinergicznym.

Pacjenci wyniszczeni, z hipowolemią i pacjenci w podeszłym wieku mogą wykazywać większą wrażliwość na działanie remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy.

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej linii dożylnej i (lub) kaniuli może znajdować się produkt Fenablox w ilości wystarczaj ącej do spowodowania zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśniowej, jeśli po tym produkcie do linii dożylnej lub kaniuli zostaną podane inne płyny infuzyjne lub leki. Można tego uniknąć, podając Fenablox do linii infuzyjnej o szybkim przepływie lub do linii infuzyjnej specjalnie przeznaczonej do podawania tylko tego leku i usuwanej po zakończeniu stosowania produktu Fenablox.

Noworodki i niemowlęta

Ilość dostępnych danych dotyczących stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku jest ograniczona (patrz punkty 4.2.1.3 i 5.1)Dotychczas nie ma danych dotyczących stosowania produktu Fenablox u noworodków i dzieci poniżej 1 roku.

Uzależnienie

Podobnie jak inne opioidy, remifentanyl może powodować uzależnienie.

4.5    Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Remifentanyl nie jest metabolizowany przez cholinoesterazę osoczową, dlatego nie przewiduje się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, remifentanyl podawany w infuzji sterowanej tradycyjnie lub metodą TCI pozwala na zmniejszenie dawki leków znieczulaj ących wziewnych lub dożylnych oraz benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.2). Jeśli dawki stosowanych jednocześnie leków o działaniu hamuj ącym na OUN nie zostaną zmniejszone, częstość działań niepożądanych wywołanych przez te leki może być większa.

Działanie produktu Fenablox na układ sercowo-naczyniowy (niedociśnienie tętnicze i bradykardia) może być nasilone u pacjentów otrzymuj ących jednocześnie leki o działaniu kardiodepresyjnym, takie jak beta-adrenolityki i antagoniści wapnia (patrz także punkty 4.4 i 4.8)

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań dotyczących stosowania remifentanylu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały niewielki toksyczny wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Działania teratogennego nie obserwowano u szczurów ani u królików. Zagrożenie dla ludzi nie jest znane. Dlatego produkt Fenablox można stosować w czasie ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności.

Nie przedstawiono profilu bezpieczeństwa stosowania remifentanylu w czasie porodu lub połogu. Brak wystarczaj ących danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu w czasie porodu i cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez barierę łożyska, a pochodne fentanylu mogą powodować depresj ę oddechową u dziecka.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy remifentanyl przenika do mleka kobiecego. Jednak ze względu na to, że analogi fentanylu przenikają do mleka kobiecego, a w mleku samic szczura stwierdzono obecność pochodnych remifentanylu, kobietom karmiącym piersią należy zalecić przerwanie karmienia na 24 godziny po podaniu remifentanylu.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Remifentanyl ma znaczący wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Jeśli przewidziane jest szybkie wypisanie pacjenta po znieczuleniu z zastosowaniem remifentanylu po podaniu środków znieczulaj ących, pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Zaleca się, aby pacjent nie wracał sam do domu po wypisaniu ze szpitala i aby unikał napojów alkoholowych.

4.8    Działania niepożądane

Najczęściej notowane działania niepożądane związane z zastosowaniem remifentanylu są bezpośrednim skutkiem działania farmakologicznego leku jako agonisty receptora opioidowego p.

Częstość występowania działań niepożądanych definiowano następująco:

bardzo często (>1/10);

często (>1/100 do <1/10);

niezbyt często (>1/1000 do <1/100);

rzadko (>1/10 000 do <1/1000);

bardzo rzadko (<1/10 000);

częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Działania niepożądane wymieniono niżej zgodnie z klasyfikacją układów i narządów:

Zaburzenia układu immunologicznego

Rzadko: reakcje nadwrażliwości, włącznie z anafilaksją, u pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z innymi lekami znieczulaj ącymi (jednym lub więcej)

Zaburzenia psychiczne

Częstość nieznana: uzależnienie od leku

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo często: sztywność mięśni szkieletowych

Rzadko: uspokojenie (w okresie wybudzania po znieczuleniu ogólnym)

Częstość nieznana: drgawki

Zaburzenia serca Często: bradykardia

Rzadko: asystolia/zatrzymanie czynności serca, zazwyczaj poprzedzone bradykardią, u pacjentów otrzymuj ących remifentanyl w skojarzeniu z innymi lekami znieczulaj ącymi Częstość nieznana: blok przedsionkowo-komorowy

Zaburzenia naczyniowe

Bardzo często: niedociśnienie tętnicze

Często: nadciśnienie tętnicze w okresie pooperacyjnym

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: ostra niewydolność oddechowa, bezdech Niezbyt często: hipoksja

Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, wymioty Niezbyt często: zaparcie

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: świąd

Zaburzenia ogólne i stany w miej scu podania Często: dreszcze w okresie pooperacyjnym Niezbyt często: ból w okresie pooperacyjnym

Częstość nieznana: tolerancja leku Przerwanie leczenia

Niezbyt często po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, zwłaszcza jeśli stosowany był dłużej niż 3 dni, notowano tachykardię, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie (patrz punkt 4.4).

4.9 Przedawkowanie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających analgetyków opioidowych, przedawkowanie objawia się nasileniem działania farmakologicznego remifentanylu. Ze względu na bardzo krótki czas działania produktu Fenablox, ryzyko związane z przedawkowaniem występuje tylko bezpośrednio po podaniu leku. Reakcja na odstawienie leku jest szybka, a powrót do stanu wyj ściowego następuje w ciągu 10 minut.

W razie przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy podjąć następujące kroki: przerwać podawanie produktu Fenablox, utrzymywać drożność dróg oddechowych, wdrożyć wentylacj ę wspomaganą lub kontrolowaną z tlenem i utrzymywać prawidłową czynność układu sercowo-naczyniowego. Jeśli zahamowanie ośrodka oddechowego jest związane ze sztywnością mięśni, może być konieczne podanie leku blokuj ącego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu ułatwienia oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. W leczeniu niedociśnienia tętniczego można zastosować płyny dożylne, leki wazopresyjne i inne metody leczenia wspomagającego.

W leczeniu ciężkiego zahamowania ośrodka oddechowego i sztywności mięśniowej, jako swoistą odtrutkę można podać dożylnie antagonistę receptora opioidowego, np. nalokson. Jest mało prawdopodobne, aby czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu produktu Fenablox był dłuższy niż czas działania antagonisty opioidowego.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1    Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: Leki do znieczulenia ogólnego, opioidy; kod ATC: N01AH06

Remifentanyl jest wybiórczym agonistą receptora opioidowego p, charakteryzującym się szybkim początkiem działania i bardzo krótkim czasem jego trwania. Działanie remifentanylu na receptor p jest odwracalne pod wpływem antagonistów opioidowych, takich jak nalokson.

W oznaczeniach histaminy u pacjentów i zdrowych ochotników nie wykazano zwiększenia stężenia histaminy po podaniu remifentanylu w szybkim wstrzyknięciu w dawkach do 30 mikrogramów/kg mc.

Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku)

W randomizowanym (grupy remifentanyl:halotan w stosunku 2:1), otwartym, wieloośrodkowym badaniu w grupach równoległych z udziałem 60 niemowląt i noworodków (w wieku <8 tygodni, średnio 5,5 tygodnia), w stanie klinicznym I lub II wg klasyfikacji ASA, które poddawane były pyloromiotomii, porównywano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania remifentanylu (początkowo 0,4 mikrograma/kg mc./min w ciągłej infuzji plus dodatkowe dawki lub zmiana szybkości podawania infuzji, w razie konieczności) z halotanem (0,4% z możliwością zwiększenia w razie konieczności). Podtrzymanie znieczulenia uzyskiwano podając dodatkowo mieszaninę 70% podtlenku azotu (N2O) z 30% tlenu. Czas ustępowania znieczulenia wywołanego podaniem remifentanylu był korzystniejszy niż po zastosowaniu halotanu, ale różnica nie była znacząca statystycznie.

Zastosowanie znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego (TIVA) u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 16 lat

W trzech randomizowanych, otwartych badaniach porównywano znieczulenie całkowicie dożylne z użyciem remifentanylu zastosowane w chirurgii dziecięcej ze znieczuleniem wziewnym. Wyniki podsumowuje poniższa tabela.

Rodzaj zabiegu

Wiek (lata),

Warunki badania (podtrzymanie

Ekstubacja

(N)

znieczulenia)

(min)

(średnia (OS))

Zabieg w obrębie dolnej

0.5-16

TIVA: propofol (5 - 10 mg/kg mc./h) +

11,8 (4,2)

części jamy

brzusznej/zabieg

urologiczny

(120)

remifentanyl (0,125 - 1,0 mikrograma/kg mc./min)

Znieczulenie wziewne: sewofluran

15,0 (5,6)

(1,0 - 1,5 MAC) i remifentanyl (0,125 - 1,0 mikrogram/kg mc./min)

(p<0,05)

Zabieg laryngologiczny

4-11

(50)

TIVA: propofol (3 mg/kg mc./h) + remifentanyl (0,5 mikrograma/kg mc./min)

11 (3,7)

Znieczulenie wziewne: mieszanina.

9,4 (2,9)

desfluranu (1.3 MAC) i N20

Nieistotny

Chirurgia ogólna lub laryngologiczna

2-12

(153)

TIVA: remifentanyl (0,2 - 0,5 mikrograma/kg mc./min) + propofol (100 - 200 mikrogramów/kg mc./min)

Porównywalny czas ekstubacji (na podstawie ograniczonych

Znieczulenie wziewne: mieszanina.

sewofluranu (1 - 1,5 MAC) i N20

danych)

W badaniu, w którym porównywano remifentanyl/propofol i remifentanyl/sewofluran podczas zabiegu urologicznego lub w obrębie dolnej części jamy brzusznej, niedociśnienie tętnicze występowało znacząco częściej w grupie znieczulanej remifentanylem z sewofluranem, zaś bradykardię obserwowano znacząco częściej po zastosowaniu remifentanylu z propofolem. W badaniu, w którym porównywano remifentanyl/propofol i desfluran/podtlenkiem azotu chirurgii laryngologicznej, obserwowano istotne przyspieszenie czynności serca u pacjentów znieczulanych desfluranem z podtlenkiem azotu w porównaniu z grupą otrzymującą remifentanyl z propofolem i w porównaniu z wartościami początkowymi.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Po podaniu zalecanych dawek remifentanylu efektywny okres półtrwania wynosi od 3 do 10 minut. Średni klirens u młodych, zdrowych osób dorosłych wynosi 40 ml/min/kg mc., objętość dystrybucji kompartmentu centralnego 100 ml/kg mc., a objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym 350 ml/kg. Stężenia remifentanylu we krwi są proporcjonalne do podanej dawki w całym przedziale dawek zalecanych. Zwiększenie szybkości infuzji o 0,1 mikrograma/kg mc./min powoduje zwiększenie stężenia remifentanylu o 2,5 nanograma/ml. Remifentanyl wiąże się z białkami osocza w około 70%.

Metabolizm

Remifentanyl jest opioidem metabolizowanym przez nieswoiste esterazy krwi i tkanek. W wyniku metabolizmu powstaje kwas karboksylowy, którego siłą działania stanowi 1/4600 siły działania remifentanylu. Badania u ludzi wskazują, że związek macierzysty odpowiada za całość działania farmakologicznego remifentanylu. Aktywność metabolitu nie ma żadnego znaczenia klinicznego. Okres półtrwania metabolitu u zdrowych osób dorosłych wynosi 2 godziny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek około 95% remifentanylu wydalane jest w moczu w postaci metabolitu (kwasu karboksylowego).

Remifentanyl nie jest substratem dla cholinoesterazy osoczowej.

Przenikanie przez łożysko i do mleka matki

W badaniach klinicznych u ludzi średnie stężenie remifentanylu u matki było około dwukrotnie większe niż notowane u płodu. W niektórych jednak przypadkach stężenie u płodu było zbliżone do stężenia u matki. Stosunek stężeń remifentanylu w pępowinowej krwi tętniczej i żylnej u płodu wynosił około 30%, co sugeruje, że remifentanyl jest metabolizowany u noworodka. Pochodne remifentanylu przenikaj ą do mleka karmiących samic szczura.

Kardioanestezja

Klirens remifentanylu zmniejsza się o około 20% podczas zabiegów przeprowadzanych w hipotermii (28°C) i krążeniu pozaustrojowym. Obniżenie temperatury ciała zmniejsza klirens w fazie eliminacji o 3% na każdy 1°C.

Zaburzenia, czynności nerek

Szybkie ustępowanie sedacji i analgezji wywołanej podaniem remifentanylu nie zależy od czynności nerek.

Farmakokinetyka remifentanylu nie zmienia się znacząco u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o różnym stopniu nasilenia, nawet po stosowaniu leku przez 3 doby na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Klirens metabolitu (kwasu karboksylowego) zmniejsza się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z umiarkowanie ciężkimi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, przebywaj ących na oddziale intensywnej opieki medycznej, spodziewane stężenie metabolitu karboksylowego około 100-krotnie przekracza stężenie remifentanylu w stanie stacjonarnym. Dane kliniczne wykazuj ą, że kumulacja metabolitu karboksylowego nie powoduje klinicznie istotnych objawów działania na receptor opioidowy p u tych pacjentów nawet po podawaniu remifentanylu w infuzji przez ponad 3 doby.

Nie ma dowodów świadczących o usuwaniu remifentanylu podczas dializoterapii.

Stężenie metabolitu karboksylowego zmniejsza się podczas hemodializy o 25-35%. U pacjentów z bezmoczem okres półtrwania tego metabolitu wydłuża się do 30 godzin.

Zaburzenia czynności wątroby

Farmakokinetyka remifentanylu nie zmienia się pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, oczekujących na przeszczep wątroby lub w fazie bezwątrobowej operacji przeszczepienia wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamowanie ośrodka oddechowego przez remifentanyl. Stan tych pacjentów należy starannie monitorować, stopniowo zwiększaj ąc dawkę remifentanylu w zależności od indywidualnego zapotrzebowania chorego.

Farmakokinetyka, u dzieci i młodzieży

Średni klirens i objętość dystrybucji remifentanylu w stanie stacjonarnym są zwiększone u młodszych dzieci i od 17. roku życia zmniejszają się do wartości stwierdzanych u młodych, zdrowych osób dorosłych. Okres półtrwania remifentanylu w fazie eliminacji u noworodków nie różni się istotnie od wartości stwierdzanej u młodych, zdrowych dorosłych. Zmiany działania przeciwbólowego po zmianie szybkości infuzji remifentanylu powinny zachodzić szybko i w stopniu zbliżonym do obserwowanego u młodych, zdrowych osób dorosłych. Farmakokinetyka metabolitu karboksylowego u dzieci w wieku od 2 do 17 lat jest podobna do obserwowanej u młodych, zdrowych osób dorosłych (po uwzględnieniu różnic w masie ciała).

Osoby w podeszłym wieku

Klirens remifentanylu jest nieznacznie zmniejszony (o około 25%) u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) w porównaniu z pacjentami młodymi. Działanie farmakodynamiczne remifentanylu zwiększa się z wiekiem.

U pacjentów w podeszłym wieku wartość EC50 remifentanylu dla tworzenia fal delta w EEG jest o 50% mniejsza niż u młodych pacjentów, dlatego u pacjentów w podeszłym wieku dawkę początkową remifentanylu należy zmniejszyć o 50%, a następnie stopniowo zwiększać w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

5.3    Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Toksyczność ostra

Przewidywane objawy zatrucia wynikające z działania na receptor opioidowy p obserwowano u niewentylowanych myszy, szczurów i psów po podaniu dużych dawek remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym. W tych badaniach najbardziej wrażliwy gatunek (samce szczura) przeżywał po podaniu dawki 5 mg/kg mc. Śródczaszkowe krwawienia u psów, spowodowane niedotlenieniem, ustępowały w ciągu 14 dni po zakończeniu podawania remifentanylu.

Toksyczność przewlekła

Pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu powodowały u niewentylowanych szczurów i psów zahamowanie ośrodka oddechowego we wszystkich grupach dawkowania, a u psów występowały odwracalne mikrowylewy w mózgu. Późniejsze badania wykazały, że mikrowylewy były wynikiem hipoksji i nie są swoiste dla remifentanylu. Mikrowylewów w mózgu nie obserwowano w badaniach z zastosowaniem remifentanylu w infuzji u niewentylowanych szczurów i psów, gdyż w badaniach tych podawano dawki, które nie powodują istotnego zahamowania ośrodka oddechowego. Na podstawie badań nieklinicznych można stwierdzić, że również u ludzi zahamowanie ośrodka oddechowego i związane z tym następstwa są potencjalnie ciężkimi działaniami niepożądanymi.

Dooponowe podanie psom roztworu glicyny (bez remifentanylu) spowodowało pobudzenie, ból oraz zaburzenia czynności i brak koordynacji tylnych kończyn. Zjawiska te uważa się za wynik działania glicyny. Ze względu na lepsze właściwości buforujące krwi, szybsze rozcieńczenie i małe stężenie glicyny w produkcie Fenablox, obserwacja ta nie ma znaczenia klinicznego dla dożylnego stosowania produktu Fenablox.

Badania toksycznego wpływu na reprodukcję

Badania przenikania remifentanylu przez barierę łożyskową u szczurów i królików wykazały ekspozycj ę potomstwa na działanie remifentanylu i (lub) jego metabolitów w okresie wzrastania i rozwoju. Pochodne remifentanylu przenikają do mleka karmiących samic szczura.

Wykazano, że remifentanyl zmniejsza płodność samców szczurów, jeśli podawany jest codziennie przez co najmniej 70 dni we wstrzyknięciu dożylnym w dawce 0,5 mg/kg mc. lub w pojedynczym wstrzyknięciu w dawce około 250 razy większej niż maksymalna dawka zalecana u ludzi (2 mikrogramy/kg mc.). Płodność samic szczurów nie zmieniała się po codziennym podawaniu remifentanylu w dawce 1 mg/kg mc. przez co najmniej 15 dni poprzedzających kojarzenie się badanych zwierząt. Nie obserwowano działania teratogennego remifentanylu w dawkach do 5 mg/kg mc. u szczurów i 0,8 mg/kg mc. u królików. Podawanie remifentanylu szczurom w późnym okresie ciąży i w okresie karmienia nie wpływało znacząco na przeżycie, rozwój i zdolność reprodukcji pokolenia F1.

Genotoksyczno ść

Remifentanyl nie wykazywał działania genotoksycznego w serii badań in vitro i in vivo, z wyjątkiem dodatniego wyniku uzyskanego w teście in vitro z komórkami chłoniaka mysiego tk po aktywacji metabolicznej. Ponieważ wyników uzyskanych w teście z komórkami chłoniaka mysiego nie potwierdzono w późniejszych badaniach in vitro i in vivo, uznano, że leczenie remifentanylem nie stwarza ryzyka działania genotoksycznego u ludzi.

Działanie rakotwórcze

Nie przeprowadzono długotrwałych badań na zwierzętach rakotwórczego działania remifentanylu.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1    Wykaz substancji pomocniczych

Glicyna

Kwas solny (do ustalenia pH)

6.2    Niezgodności farmaceutyczne

Nie mieszać produktu Fenablox z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6.

Fenablox można mieszać wyłącznie z zaleconymi roztworami do infuzji (patrz punkt 6.6).

Produktu Fenablox nie należy mieszać z mleczanowym roztworem Ringera do wstrzykiwań lub mleczanowym roztworem Ringera z 5% roztworem glukozy do wstrzykiwań.

Produktu Fenablox nie należy mieszać z propofolem w tym samym roztworze dożylnym.

Nie zaleca się podawania produktu Fenablox do tej samej linii dożylnej, co krew (surowica, osocze), gdyż nieswoiste esterazy obecne w preparatach krwiopochodnych mogą powodować hydrolizę remifentanylu do nieczynnego metabolitu.

6.3    Okres ważności Przed otwarciem:

Proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji:

2 lata

Roztwór po odtworzeniu

Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną roztworu po odtworzeniu przez 24 godziny w temperaturze 25°C.

Ze względów mikrobiologicznych produkt należy zużyć natychmiast. Jeśli roztwór nie zostanie zużyty natychmiast po przygotowaniu, użytkownik ponosi odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania. Roztworu nie należy przechowywany dłużej niż 24 godziny w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba, że przygotowywano go w kontrolowanych i walidowanych warunkach aseptycznych.

Roztwór po rozcieńczeniu

Wszystkie mieszaniny produktu Fenablox z płynami infuzyjnymi należy zużyć natychmiast po rozcieńczeniu. Wszystkie pozostałości rozcieńczonego roztworu należy usunąć.

6.4    Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 °C. Przechowywać fiolki w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po odtworzeniu i (lub) rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

6.5    Rodzaj i zawartość opakowania

Fiolki z bezbarwnego szkła (typ I), zamykane korkiem z gumy bromobutylowej z aluminiowym uszczelnieniem.

Wielkość opakowań

Fiolki z proszkiem 1 x 13 ml, 5 x 13 ml

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6    Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania

Fenablox należy przygotować do podania dożylnego przez dodanie, odpowiednio 1, 2 lub 5 ml rozpuszczalnika w celu uzyskania roztworu remifentanylu o stężeniu 1 mg/ml. Roztwór po odtworzeniu jest przejrzysty, bezbarwny i praktycznie nie zawiera cząstek.

Odtworzony roztwór należy obejrzeć (jeśli pozwala na to pojemnik), oceniaj ąc przejrzystość, zmiany zabarwienia lub uszkodzenie pojemnika. W razie zauważenia takich zmian, cały roztwór należy wyrzucić. Roztwór po odtworzeniu jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użytku. Wszelkie pozostałości produktu należy wyrzucić.

Produkt Fenablox można podawać w infuzji sterowanej ręcznie tylko po uprzednim rozcieńczeniu do stężenia 20 do 250 mikrogramów/ml. Zalecane rozcieńczenie dla dorosłych wynosi 50 mikrogramów/ml, a dla dzieci w wieku >1 roku od 20 do 25 mikrogramów/ml.

Produkt Fenablox można podawać w trybie TCI tylko po uprzednim rozcieńczeniu (zalecane stężenie dla TCI wynosi 20 do 50 mikrogramów/ml).

Rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych urządzenia infuzyjnego i przewidywanego zapotrzebowania pacjenta.

Do rozcieńczenia należy użyć jednego z wymienionych płynów infuzyjnych:

•    jałowa woda do wstrzykiwań

•    50 mg/ml (5%) roztwór glukozy do wstrzykiwań

•    50 mg/ml (5%) roztwór glukozy i 9 mg/ml (9%) roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań

•    9 mg/ml (9%) roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań

•    4,5 mg/ml (0,45%) roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań

Po rozcieńczeniu uzyskany roztwór należy obejrzeć, czy jest przejrzysty, bezbarwny i czy nie zawiera widocznych cząstek, a pojemnik nie jest uszkodzony. W razie zauważenia takich zmian, cały roztwór należy wyrzucić.

Wykazano zgodność produktu Fenablox z wymienionymi płynami infuzyjnymi, podawanymi przez wspólny cewnik dożylny:

•    roztwór Ringera z mleczanami do wstrzykiwań

•    roztwór Ringera z mleczanami i 5% roztwór glukozy do wstrzykiwań.

Wykazano, że Fenablox można podawać przez wspólny cewnik dożylny z propofolem.

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10 6250 Kundl, Austria

8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pozwolenie nr: 18188

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

2.05.2011 r.

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

22